作者：北京瀛台（上海）律师事务所

【基本案情】

秦某系陈某配偶，是秦某1、秦某2的父亲。秦某是T家政公司雇佣的保安，被派往H街道办事处担任门卫。2017年起，T家政公司为秦某向某保险公司投保意外险。《家政保险单》载明，死亡伤残保险限额10万元，医疗费用赔偿限额1万元。

2019年8月4日下午，秦某骑电瓶车从家中取物后到H街道办，途中发生交通事故，经医院抢救无效死亡。事故发生时，保险仍在有效期内。当秦某的家属向保险公司申请理赔时，却遭到了拒绝。

保险公司认为，秦某的实际身份是保安，而保险单上载明的身份是“保姆”，因此不属于承保范围。此外，保险公司还主张秦某的医疗费已由第三方赔付，家属不应重复主张。无奈之下，秦某的家属将保险公司诉至法院，要求支付保险金10万元及医疗费4291.7元。

【法院审理】

法院认为，案外人T家政公司与某保险公司签订的保险合同合法有效，被保险人秦某在为T家政公司工作的期间发生交通事故，该事故发生在保险期间，秦某的家属索赔要求也在合理的赔偿范围内，保险公司应依约履行。

保险公司抗辩称保单上载明的秦某身份是“保姆”，而秦某实际身份是保安，从事的也并非家政工作，不属于保单中的承保范围。但保险公司曾于2018年向秦某进行过保险事故的赔付，其赔付行为已经使投保人与被保险人产生了合理的信赖利益，并继续向保险公司投保。保险公司表示是由于当时的审核不严格才进行了理赔，但并未提供相应的证据且该解释也不合常理。因此，保险公司以“秦某实际工作性质不符”为由拒绝理赔，缺乏合理性，也不能以“审核不严格”为由推卸责任，否则将损害投保人的合法权益。故法院对保险公司的该抗辩，不予采纳。

保险公司抗辩称秦某的医药费已在交通事故赔偿中得以赔付，并未实际支出过医疗费，秦某家属关于医疗费的主张系重复起诉。法院认为，交通事故赔偿属于人身侵权赔偿，而本案系意外伤害保险合同纠纷，两者并不重复。因此，对于保险公司的该抗辩，法院亦不予采纳。最终，法院判决保险公司支付秦某家属保险金10万元及医疗费4291.7元。

【瀛台律师提醒】

保险理赔与侵权赔偿性质不同，被保险人或其家属可以同时主张。只要符合保险合同约定的范围，保险公司应承担相应的赔付责任。投保人在购买保险时，应仔细阅读合同条款，明确权利和义务。当发生理赔争议时，要及时寻求法律帮助，维护自身合法权益。同时，保险公司在理赔过程中应遵循诚实信用原则，不能因自身审核失误而拒绝后续的合理赔付。

【法条链接】

《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

《中华人民共和国保险法》第三十一条：投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。 除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。

《中华人民共和国保险法》第四十二条：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

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