新闻资讯
投保时已如实告知疾病史,保险公司为何仍拒赔?

2025-03-07

【基本案情】

胡某的丈夫郭某与梁某以前是一个厂里的同事。梁某后来成为了某保险公司(以下简称“保险公司”)业务员。胡某女儿郭某1出生之后,梁某推荐胡某为女儿郭某1投保《平安爱加分19Ⅱ两全保险》及附加险《平安附加爱加分19Ⅱ提前给付重大疾病保险》。投保时,胡某告知了郭某1曾因右侧膈膨升疾病住院手术的情况,梁某表示不影响投保。2020年7月,郭某1被确诊为急性淋巴细胞白血病(B系),根据保险条款,应获得重大疾病保险金90万元和少儿特定重疾保险金90万元。然而,保险公司以投保人未如实告知被保险人投保前存在疾病史为由拒赔。

郭某1认为,投保时已如实告知被保险人之前的疾病情况,业务员也表示不影响投保,后保险公司拒赔违反法律规定,侵害了其合法权益。为此诉至法院。

保险公司则辩称,投保人在投保时未履行如实告知义务,对“健康告知”询问事项未如实回答,且投保合同成立于被保险人住院治疗期间,属于带病投保的逆选择行为,依据保险合同条款和《保险法》规定,不承担给付保险金责任。

投保时已如实告知疾病史,保险公司为何仍拒赔?

【法院审理】

法院审理认为,首先,依法成立的合同,自成立时生效,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。胡某作为投保人向保险公司投保,与保险公司签订了保险合同,约定被保险人为郭某1,胡某按照约定足额交纳了保险费,双方之间形成保险合同关系,事实清楚,证据充分。在保险期间内,发生保险事故后,郭某1作为被保险人向保险公司主张权利,符合合同约定和法律规定。

其次,保险公司辩称投保人在投保时未履行如实告知义务,违反法律规定,其依法不承担保险责任。根据相关法律规定可知,保险人应询问在先,投保人如实告知在后。本案中,涉案的《人身保险投保书(电子版)》采用格式条款,在勾选前保险公司的业务员是否就保险标的或者被保险人的有关情况进行了询问,保险公司主张有进行询问,被保险人和投保人主张未进行询问,双方各执一词。保险公司主张其就“健康告知询问事项”对投保人进行了询问,应由保险公司进行举证。虽然保险公司提交电话录音,但该录音仅为投保人在手机APP端操作投保后的一种回访记录,并非记录投保时保险公司业务员向投保人进行询问的过程,该证据显然不能达到保险公司的证明目的。另外,“健康告知询问事项”罗列询问事项、病种众多,如非从事保险业务的相关人员逐一释明、询问,无从保证投保人或被保险人能够详细知悉具体疾病及相关内容,此设计有减轻保险公司责任而加重投保人或被保险人义务之嫌。而且在电子投保单中载明的需要投保人手写抄录的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”处为空白,郭某1也不认可保险公司业务员向投保人进行了详细询问。故此,保险公司未能举证证明其就“健康告知询问事项”履行了询问的义务。

再者,即使投保人存在未如实告知被保险人在投保前存在住院治疗的情形,但保险公司并未举证证明被保险人在投保前所患的“支气管炎”、“急性肠炎”、“膈疝”、“右侧膈膨升”与保险事故原因“急性淋巴细胞性白血病(B系)”存在直接或一定程度上的关联性,也没有证据证明其足以影响保险公司作出是否承保、确定承保条件和确定保险费率等决定。

综上,保险公司拒赔不符合合同约定和法律规定。郭某1所主张的保险事故在保险期限内,所患疾病符合合同约定的“少儿特定重疾”项下的“白血病”以及“重大疾病”项下的“恶性肿瘤”,属于保险公司应承担的保险责任范围,保险公司应继续履行合同且支付保险金。因投保人投保的附加险的基本保险金为900000元,且合同约定“给付少儿特定重疾保险金后,本附加险合同继续有效,基本保险金额不变”,故保险公司应向郭某1支付重大疾病保险金900000元和少儿特定重疾保险金900000元,共计1800000元。

投保时已如实告知疾病史,保险公司为何仍拒赔?

【瀛台律师提醒】

在投保过程中,投保人应认真对待保险公司的询问,如实告知被保险人的健康状况、病史等信息。即使业务员表示某些情况不影响投保,也应要求其以书面形式确认,避免日后产生纠纷。

【法条链接】

《中华人民共和国保险法》第十二条:人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时,对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障,享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

《中华人民共和国保险法》第十三条:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

《中华人民共和国保险法》第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《中华人民共和国保险法》第十七条:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。


上海合同纠纷律师